La Malattia diverticolare del colon è una patologia molto frequente soprattutto nell’anziano: nel 65% dei casi si manifesta in persone che hanno superato gli ottant’anni. Il numero complessivo dei casi è in costante aumento, poiché è da annoverare tra le patologie legate a stili di vita inappropriati, tipici delle popolazioni occidentali. È stato infatti osservato come persone immigrate da Paesi non occidentali abbiano una bassa prevalenza della malattia e come, al contrario, questa aumenti significativamente in seguito all’acquisizione di abitudini e stili di vita tipici del mondo occidentale. La malattia in molti casi risulta asintomatica e misconosciuta, in tal caso si parla di Diverticolosi, cioè di una condizione anatomica caratterizzata dalla presenza di diverticoli, cioè minuscoli ripiegamenti verso l’esterno della parete del colon, localizzati prevalentemente nel tratto del sigma e del colon discendente. I casi sintomatici rappresentano invece la cosiddetta Malattia diverticolare, che può esprimersi in modo aspecifico, con caratteristiche che richiamano altre patologie come per esempio la Sindrome del colon irritabile.
In gioco diversi fattori
L’insorgenza della Diverticolosi può essere attribuita sicuramente a molti fattori. Si ritiene che un aumento della pressione interna a livello del colon, provocato da una riduzione della massa fecale (conseguenza di abitudini alimentari scorrette caratterizzate da una dieta ricca di grassi e zuccheri e povera di fibre), alterazioni della motilità intestinale, un ispessimento muscolare progressivo, oltre all’indebolimento della parete del colon ne siano la principale causa. Più recentemente sono state documentate alterazioni quali/quantitative della flora batterica intestinale, che hanno attribuito all’ecologia intestinale un ruolo importante nell’insorgenza della malattia.
La variabilità del quadro clinico della Malattia diverticolare caratterizzata da sintomi manifesti e la sovrapposizione delle manifestazioni cliniche proprie della Malattia funzionale intestinale (Sindrome dell’intestino irritabile) hanno portato a meglio identificare i meccanismi che stanno alla base dei sintomi stessi della Malattia diverticolare. Pertanto all’origine dei sintomi di questa malattia concorrono numerosi fattori, la maggior parte dei quali riconducibili ad una alterazione della microflora intestinale.
Schematicamente sono stati riconosciuti i seguenti meccanismi causali:
• Batteri nell’intestino
Nella Malattia diverticolare sintomatica non complicata è stata dimostrata la presenza di una contaminazione batterica intestinale nel 60% dei Pazienti associata ad un rallentato transito intestinale, condizioni simili a quelle osservate nella Malattia funzionale intestinale. Pertanto, sempre in analogia alla Malattia funzionale intestinale, anche nella Malattia diverticolare l’aumentata produzione di gas intestinale, quale conseguenza di una contaminazione batterica, può concorrere allo scatenamento dei sintomi (simili nelle due condizioni patologiche). Dal momento che i gas intestinali sono prodotti esclusivamente dalla flora batterica, l’utilizzo di farmaci che modifichino l’ecologia intestinale (antibiotici e probiotici) risulta, pertanto, un intervento terapeutico efficace.
• Intestino “pigro”
Evidenze cliniche e sperimentali hanno confermato la presenza di alterazioni motorie intestinali nel Paziente con Malattia diverticolare. Infatti si è osservata la presenza di un’alterazione in prossimità del diverticolo, ritenuta responsabile della stasi e dell’ispessimento muscolare. Inoltre l’analisi di biopsie del colon di Pazienti con Malattia diverticolare ha documentato la presenza di una maggiore quantità di cellule in grado di produrre serotonina, rispetto a biopsie di soggetti senza Malattia diverticolare, confermando il ruolo di una alterazione motoria alla base della Malattia diverticolare, in analogia a quanto accade nella Malattia funzionale.
• Infiammazione della mucosa
Nella Malattia funzionale intestinale è stata dimostrata la presenza di una infiammazione cronica di basso grado, conseguenza di un precedente episodio di Gastroenterite acuta, che sarebbe in grado di determinare e sostenere un’alterazione neuromuscolare che produce i sintomi. Nella storia di molti Pazienti con Malattia diverticolare sintomatica non complicata vi è spesso la presenza di episodi di Gastroenterite acuta.
Sperimentalmente la flora batterica intestinale è in grado di attenuare l’insorgenza di una Colite, interferendo con il passaggio dei batteri attraverso la parete intestinale e con la risposta immune. Inoltre l’infiammazione cronica può causare alterazioni della funzione epiteliale della parete intestinale che a loro volta aumentano il rischio di infezione e infiammazione innescando così un circolo vizioso.
In tutto ciò gioca un ruolo fondamentale la persistenza dello stimolo antigenico rappresentato dalla presenza della flora batterica intestinale a livello del lume intestinale e dalla possibilità di interferenza con la barriera mucosa intestinale.
• Ipersensibilità viscerale
È stato osservato, inoltre, come una infiammazione acuta a livello della parete intestinale possa essere seguita dallo svilupparsi di una ipersensibilità viscerale che permane ben oltre lo spegnersi della infiammazione stessa. Il meccanismo alla base riguarda il realizzarsi di una condizione di ipertrofia muscolare (ingrossamento della muscolatura) ed un’alterazione della liberazione di alcuni neurotrasmettitori (in particolare acetilcolina e norepinefrina). Sono state inoltre documentate un’aumentata espressione di fattori di crescita nervosi, un’alterazione da parte dei recettori delle terminazioni nervose, con aumento dei recettori degli oppioidi e delle tachichinine, un aumento della sostanza P, del peptide vasoattivo intestinale (VIP) ed una riduzione dell’ossido nitrico. Tutte queste condizioni inducono una ipersensibilità viscerale, il cui stimolo originario è rappresentato dall’infiammazione.
Pertanto clinicamente i Pazienti con Malattia diverticolare sintomatica presentano un’aumentata percezione viscerale a livello del retto-sigma che determina una maggior suscettibilità allo stimolo doloroso rispetto ai soggetti sani.
Le possibili cure
Le strategie terapeutiche sono differenti e dipendono dallo stadio della malattia, dai sintomi e dai meccanismi che stanno alla base delle manifestazioni cliniche.
Non sono state identificate a tutt’oggi strategie di prevenzione primaria della malattia (cioè mirate alla prevenzione della formazione del diverticolo) se non il consiglio di uno stile di vita corretto (attività fisica adeguata, alimentazione appropriata ricca in fibre), mentre per quanto riguarda la prevenzione secondaria (rivolta a evitare i sintomi e le complicanze), le strategie dibattute riguardano la dieta (integrazione alimentare con fibre), gli antibiotici topici (in particolare la Rifaximina), gli antinfiammatori (in particolare la Mesalazina) ed i probiotici (miscele costituite sia da mono che da policeppi).
Ad oggi è possibile influenzare la storia naturale della malattia, in particolare per quanto riguarda le manifestazioni cliniche. Le linee guida disponibili confermano infatti il ruolo della terapia medica nel trattamento della Malattia diverticolare sintomatica, non complicata e della Diverticolite. In quest’ultima condizione, l’ospedalizzazione è spesso necessaria per l’attuazione di strategie terapeutiche che prevedono la messa a riposo del colon (assenza di alimentazione e liquidi per via parenterale) e l’impiego di antibiotici per via sistemica. Sempre per la Diverticolite si ritiene, ma non esiste un accordo condiviso, che l’opzione chirurgica possa essere presa in considerazione dopo due episodi di Diverticolite non complicata. Ciò sembra particolarmente vero per il Paziente giovane, in cui è stata osservata una minore efficacia della terapia medica ed una maggiore probabilità alla recidiva degli episodi dolorosi.
Più articolato é il trattamento della Malattia diverticolare sintomatica non complicata, nella quale i trattamenti possono essere rivolti a prevenire o trattare le cause che determinano la comparsa e la persistenza dei sintomi. I trattamenti possibili sono rappresentati in primis dalla supplementazione alimentare di fibre, quindi dalla somministrazione di antibiotici topici (per modificare la flora batterica) e dagli antinfiammatori (azione mirata a ridurre la microinfiammazione della mucosa del colon) e di probiotici (per il ripristino di una ottimale ecologia intestinale).
Antibatterici e probiotici
All’origine ma anche nella persistenza dei sintomi e/o delle complicanze della Malattia diverticolare l’alterazione della flora batterica intestinale gioca un ruolo fondamentale, determinando un’aumentata produzione di gas intestinali, favorendo uno stato di microinfiammazione cronica e predisponendo ad una ipersensibilità viscerale. Pertanto il trattamento di scelta dovrebbe essere rivolto a controllare ogni eventuale alterazione della ecologia intestinale. Le evidenze sperimentali e cliniche indicano che questo obiettivo viene raggiunto dagli antibatterici e dai probiotici. Per quanto riguarda i primi solo un trattamento ciclico di farmaci non assorbibili può essere preso in considerazione e le evidenze disponibili attribuiscono un rapporto beneficio/rischio ottimale ed una efficacia clinica nel breve e nel lungo periodo agli antibiotici non assorbibili; per quanto riguarda i secondi, non è stato ancora identificato il probiotico in grado di realizzare gli obiettivi clinici, dal momento che ne sono stati testati molti, ma nessuno con studi sufficientemente convincenti.
Per quanto riguarda gli antinfiammatori, ed in particolare la Mesalazina, pur in presenza di studi che ne affermano l’efficacia, la mancanza di valutazioni beneficio/rischio (con particolare attenzione alla possibilità di tossicità pancreatica e renale) e di studi sul lungo periodo non consentono di confermare lo spazio clinico di questa terapia. |
